Alterações à Tabela de Próteses Intraoperatórias do Regime Convencionado
O Conselho Diretivo da ADSE I.P. comunica aos seus beneficiários que procedeu à atualização dos preços e regras da Tabela de Próteses Intraoperatórias, incluída da Tabela de Regras e Preços do Regime Convencionado (nos termos do n.º 2 do artigo 18.º do Decreto-Lei n.º 7/2017, de 9 de janeiro, na sua redação atual).
De sublinhar que a atualização dos preços não acarreta qualquer custo para os beneficiários, visto que as próteses são financiadas a 100% pela ADSE.
Estas alterações entram em vigor a 1 de junho de 2024. A última atualização à Tabela tinha ocorrido a 1 de maio de 2023, embora a tabela inclua uma regra que prevê a sua atualização semestral.
As alterações agora operadas visam contribuir para a simplificação de procedimentos, aumento da previsibilidade da despesa, melhoria na eficiência dos rendimentos operacionais e combate a eventuais abusos e a estratégias comerciais a que a ADSE é alheia e incapaz de controlar.
No que concerne à fixação dos preços máximos das próteses, prevaleceram as seguintes circunstâncias:
Procurando garantir a qualidade dos serviços prestados, a ADSE implementou inicialmente uma tabela de preços fixos para próteses intraoperatórias. No entanto, considerando a argumentação apresentada pelos pequenos prestadores sobre a sua capacidade negocial ser inferior à dos grandes prestadores, na negociação de preços com fornecedores, foi criada uma regra que permitia a apresentação da fatura de aquisição desses materiais sempre que o preço de compra fosse superior ao fixado pela ADSE.
Surpreendentemente, verificou-se terem sido os grandes prestadores que, com base na regra instituída, aproveitaram a sua flexibilidade para apresentarem um número elevado de faturas de aquisição com preços muito superiores aos fixados na tabela. Com base na análise dos documentos rececionados, a ADSE verificou existirem variações de preços superiores a 100% e até 200% para as mesmas próteses intraoperatórias, do mesmo fornecedor e com o mesmo Código de Dispositivo Intraoperatório (adiante designado por CDM), entre diferentes prestadores.
Com base nos problemas identificados, nomeadamente o descontrolo de preços associado a práticas como rappel e outras compensações por parte dos fornecedores junto dos prestadores e a desigualdade entre prestadores, a ADSE decidiu implementar mecanismos mais eficazes de controlo, tais como a simplificação de regras e procedimentos e acompanhamento de indicadores de mercado, para evitar distorções e práticas abusivas.
Para melhor ser entendido, passamos a dar alguns exemplos de práticas abusivas:
- CDM 17635560
O “Prestador A” pretende faturar a prótese a 2.468,95 €, comprovando o valor com fatura do “Fornecedor Y” emitida em janeiro de 2024.
Consultado o histórico de comprovativos de faturação do fornecedor, verifica-se que o “Prestador B” faturou o mesmo CDM por 1.348,32€ em outubro de 2023.
- CDM 17846056
O “Prestador C” pretende faturar a prótese a 1.180,80€ comprovando o valor com fatura do “Fornecedor X” emitida em setembro de 2023.
Consultado o histórico verifica-se que o mesmo CDM foi faturado pelo “Prestador D” no valor de 364,38 € com fatura comprovativa emitida em março de 2023, pelo mesmo fornecedor.
- CDM 19925255
O “Prestador E” pretende faturar a prótese a 2.084,49 €, comprovando o valor com fatura do “Fornecedor Z” emitida em fevereiro de 2023.
Consultado o histórico verifica-se que o mesmo CDM foi faturado pelo “Prestador F” com o valor de 688,69 € através de fatura comprovativa emitida em setembro de 2022 pelo mesmo fornecedor.
Tendo em conta as variações significativas de preços para o mesmo CDM entre diferentes prestadores, a tabela passa a ter um preço máximo definido para todos os CDM tabelados, não permitindo a faturação de outros, com exceção para situações de risco de vida, devidamente comprovadas por relatório médico a ser avaliado pelo Departamento de Consultoria Clínica da ADSE.
De referir que os preços máximos previstos na nova tabela resultaram de um processo de análise dos montantes suportados pela ADSE entre maio e dezembro de 2023 para cada CDM e, ainda, de auscultação realizada junto dos prestadores.
Já no que respeita à alteração de regras e procedimentos, revelaram-se importantes os contributos dos prestadores na simplificação e agilização da dinâmica processual em vigor e também na identificação de novos dispositivos e sua inclusão na tabela de códigos novos/adicionais.
De destacar a regra instituída para as situações em que se revele necessária a utilização de prótese(s) não contempladas(s) na tabela:
– “A ADSE não comparticipa em regime convencionado ou livre, dispositivos médicos que não constem na tabela, exceto em situações excecionais em que a utilização do dispositivo seja imperiosa para a saúde do doente, designadamente quando o mesmo corra risco de vida ou de sofrer complicações graves, desde que a situação clínica não encontre resposta com as próteses existentes atualmente na tabela, devendo esta situação ser demonstrada de forma inequívoca.
Nestes casos excecionais, devidamente justificados por relatório médico e outros elementos clínicos, o prestador pode solicitar uma Autorização Prévia à ADSE.
No caso de o Departamento Clínico da ADSE considerar que não existe justificação clínica para a utilização do Dispositivo, esta informação será comunicada ao prestador e ao beneficiário.”
E ainda, a regra que obriga o prestador a informar previamente o beneficiário da não comparticipação de um dispositivo médico que não faça parte da tabela ou cujo pedido seja indeferido pelo Departamento Clínico da ADSE. Não obstante, sublinhamos que o beneficiário também deve certificar-se, antes da realização da cirurgia, de que a prótese que vai receber está incluída na tabela de CDM’s.
Já com vista à agilização dos procedimentos, foram eliminadas da tabela as seguintes regras:
Quanto às alterações aos códigos de dispositivos médicos (CDM), informamos que:
- Foram introduzidos 1.997 CDM`s novos
- Foram eliminados 2 CDM`s
- 584 CDM`s, anteriormente tabelados, aumentam de preço
- 197 CDM`s, anteriormente tabelados, diminuem de preço
- 13.365 CDM`s, anteriormente tabelados, mantêm o preço
Tendo por base a faturação de maio a dezembro de 2023, a ADSE estima que o impacto financeiro das atualizações realizadas à Tabela de Próteses Intraoperatórias, incluída na Tabela de Preços e Regras do Regime Convencionado, aumentará a despesa suportada pela ADSE em 206.882,17 €, num universo de 16,4 milhões de euros (isto é, uma subida de 1,2% na despesa em próteses ou 0,03% da despesa global da ADSE).
