Perguntas & Respostas
Esta página pretende dar resposta a dúvidas e ambiguidades sobre a ADSE, que vão surgindo em diferentes canais de comunicação e grupos de partilha, e visa acautelar de forma harmonizada o esclarecimento de dúvidas.
Este recurso apresenta, assim, uma natureza dinâmica e, sempre que se justifique, serão acrescentadas novas questões e respetivas respostas.
Certos prestadores de saúde confrontam os beneficiários com tabelas de preços “especiais” aplicadas apenas aos médicos e atos clínicos que decidiram excluir das convenções mantidas com a ADSE. Estas tabelas chegam a confundir os beneficiários, pois exibem muitas vezes o logótipo da ADSE.
Os atos e cuidados aí listados são faturados em regime livre, o que significa que o beneficiário tem de desembolsar no ato de pagamento a totalidade da fatura, pedir o reembolso à ADSE e aguardar para receber a comparticipação.
Estas tabelas partem da iniciativa e responsabilidade exclusiva do prestador.
Ao ser confrontado com uma tabela de preços “especiais” avalie bem todas as hipóteses.
Vejamos este simples exemplo: uma consulta de especialidade nessas tabelas é anunciada, em regra, entre 35 € e 40 €. Após submeter a fatura para reembolso da ADSE (Regime Livre) receberá 20,45 €. Já no regime convencionado a mesma consulta custa-lhe apenas 5 €.
Se estiverem em causa atos mais dispendiosos (por exemplo, um exame, cirurgia, etc), o valor torna-se incomportável.
Antes de se decidir, pesquise por um médico ou cuidado convencionado perto de si. A ADSE oferece sempre alternativas para o ato médico de que necessita.
Se se sentir lesado pela atuação de um prestador, comunique imediatamente esses factos à ADSE, nomeadamente:
• Falta de comunicação prévia do prestador sobre a saída de um ato médico do regime convencionado
• Informação errada sobre a saída do regime convencionado de um ato médico que, afinal, ainda se mantém convencionado
• Atos marcados no âmbito do regime convencionado e faturados depois em regime livre (com os preços das tabelas “especiais”), por falta de informação prévia dos funcionários sobre a desassociação do ato
• Agendamento de ato anterior à entrada em vigor da tabela que, entretanto, deixou de ser realizado ao preço convencionado
• Desmarcações de consultas, exames e cirurgias
• Cobrança de preços superiores aos fixados na Tabela
• Situações mais graves de recusa da conclusão de tratamentos médicos em curso ou de intervenções cirúrgicas que estavam já programadas em regime convencionado.
Reporte, por escrito, utilizando a plataforma ADSE Direta > Atendimento Online. Há uma equipa própria para acompanhar estes casos e dar-lhes o seguimento adequado.
Sim, mas apenas em prestadores convencionados.
Com a atualização da tabela do regime convencionado, a ADSE passou a comparticipar consultas de psicologia, sem necessidade de prescrição médica. Os beneficiários podem realizar até 12 consultas por ano.
No caso de optar por um prestador fora da Rede ADSE, continuará a necessitar da prescrição médica para requerer o reembolso, de acordo com o descrito na Tabela de Preços e Regras do Regime Livre (Tabela: Diversos | Código: 5502).
Na tentativa de resolver as reclamações enviadas pelos beneficiários, a ADSE intercede diretamente junto dos prestadores de saúde identificando a situação concreta para, deste modo, corrigir procedimentos internos e equívocos ou acionar alternativas para a realização de atos em regime convencionado.
A ADSE também alerta/relembra os prestadores para a obrigação contratual de informação prévia e atempada aos beneficiários que solicitem serviços ao abrigo da convenção, e para as consequências do seu incumprimento.
Se tiver uma reclamação, por favor submeta-a, por escrito, através do Atendimento Online. Há uma equipa nomeada para atender estas situações e que farão todo o possível para o(a) ajudar.
É o prestador junto do qual os beneficiários têm a consulta ou o cuidado médico marcado, quem deve informar os beneficiários, prévia e atempadamente, que o profissional de saúde ou o cuidado médico já não fazem parte do seu corpo clínico ou unidade de saúde convencionados.
Nessa altura, o beneficiário deve, igualmente, ser informado da existência, ou não, de alternativa convencionada para a mesma especialidade ou cuidado, na mesma ou noutra unidade de saúde do mesmo grupo, que o satisfaça igualmente.
Sim. Antes de se deslocar a um prestador, confirme primeiro se a consulta ou ato médico pretendido mantém a convenção com a ADSE.
É importante que:
1. Se certifique de que a consulta ou ato médico não foram excluídos da convenção pelo prestador
2. Reitere a pergunta quando o funcionário o informar de que o médico ou ato saiu da convenção, pois muitas vezes está mal informado sobre os atos excluídos da convenção
3. Pergunte se existe nesse prestador outro médico da mesma especialidade, com convenção
4. Procure outro prestador para o ato médico que saiu da convenção. Com certeza haverá outras opções perto da sua localização. A base de dados Pesquisa de Prestadores é atualizada permanentemente. Pode fazer a pesquisa por concelho e/ou por tipo de ato.
Sim. A percentagem de copagamento dos beneficiários mantém-se inalterada. Mas, em algumas situações, até se regista uma diminuição no valor do copagamento, como é o caso da medicina dentária.
Sim. A nova Tabela do Regime Convencionado veio acrescentar atos e cuidados de saúde de maior qualidade e mais consentâneos com as atuais práticas da medicina (atos com recurso à robótica ou à neuro navegação, por exemplo).
Não. A componente dos honorários dos médicos manteve-se inalterada na nova Tabela do Regime Convencionado. A ADSE não alterou a componente no valor dos honorários médicos que contabiliza para o cálculo do valor final, como pode facilmente ser comprovado.
Tendo a ADSE aumentado o preço das consultas, a saída de determinados médicos ou atos das convenções vigentes consubstancia, tão só, uma decisão unilateral que atende às razões dos médicos e respetivos operadores privados de saúde.
O processo de atualização dos preços pagos pela ADSE aos operadores privados de saúde, pela prestação de cuidados aos seus beneficiários, tem em linha de conta principalmente: a média das importâncias que faturadas à ADSE pelos prestadores nos últimos três anos, os valores anunciados pelo INFARMED e os valores praticados no Serviço Nacional de Saúde, entre outros critérios. Assim, desta atividade resulta um aumento dos preços, para proporcionar o acesso dos beneficiários a cuidados de saúde mais diferenciados. Em alguns casos, até, mais elevados do que aqueles que constam das tabelas “especiais”, entretanto criadas por certos prestadores, designadamente pelos grupos Luz Saúde, CUF e Lusíadas.
Os preços dos cerca de 35 mil códigos previstos na Tabela do Regime Convencionado foram objeto de atualização em setembro de 2021. Naturalmente, que deste processo resultou um aumento generalizado dos preços, quer para os beneficiários, quer para a própria ADSE.
Mas é de realçar que há imensos atos cujos preços não sofreram qualquer alteração, tais como a anatomia patológica, o exame citológico cérvico-vaginal, a radiografia esqueleto (adulto), a endoscopia (com sedação), a colonoscopia (com sedação), quimioterapia, radioterapia, entre tantos, tantos outros!
Existem, igualmente, preços que até diminuíram, como as diárias em internamento (em cuidados intensivos, quarto individual e medicina).
Consulte a Tabela para perceber que o preço do ato médico a que tenciona recorrer pode não ter, necessariamente, sofrido qualquer alteração.
Não necessariamente. Entenda porquê: se considerarmos, por exemplo, o facto de que as próteses/dispositivos médicos requeridos pelas cirurgias, geralmente de custo extremamente elevado, são 100% financiadas pela ADSE e que as diárias de internamento diminuíram de preço, as situações em que o preço final das cirurgias resulta mais elevado estão relacionadas com a atualização dos preços operada na tabela.
A tabela que sofreu um maior aumento foi a Tabela de Medicina Dentária. Aqui, o encargo da ADSE representa 6,6M€, o que corresponde a um crescimento, face a 2019, de 66,5%. No entanto, a percentagem de copagamento dos beneficiários desceu.
Atentemos aos três atos mais conhecidos e realizados:
• Restauração, passou de 11,52 € para 18,75 € (62,7%)
• Destartarização, passou de 7,33 € para 22,50 € (206,95%)
• Exodontia, passou de 7,88 € para 13,50 € (71,31%).
Com este incremento, a ADSE espera aumentar a qualidade dos atos associados a esta área e conseguir oferecer tratamentos mais coerentes com a sua evolução, promovendo, assim, o interesse e a adesão de mais operadores privados deste setor.
A nova Tabela do Regime Convencionado fixa preços para um conjunto extremamente elevado de cirurgias, tendo eliminado a maior parte dos códigos abertos através dos quais os prestadores faturavam os preços livremente.
Esta medida vem proteger melhor o interesse dos beneficiários.
Para os beneficiários, a implementação da medida dos preços fechados aumenta o controlo da despesa e reduz a imprevisibilidade dos valores a pagar pelos cuidados de saúde. Os anteriores preços abertos, previstos na Tabela anterior a setembro de 2021, permitiam que os prestadores faturassem livremente certos atos médicos (como as cirurgias).
Não é verdade. Após a profunda atualização da Tabela do Regime Convencionado, em setembro de 2021, os atos desassociados pelos prestadores totalizaram 21.431 (isto é, atos que foram excluídos das convenções pelos prestadores), mas somente 1.818 correspondiam a atos que o prestador manifestou não ter interesse contratual face à nova tabela de preços. E dos 35 mil códigos previstos na Tabela, aqueles efetivamente desassociados totalizaram apenas 420.
Já os atos médicos associados, em número manifestamente superior, ultrapassaram os 92 mil.
Constata-se que a grande parte dos atos excluídos se deveu unicamente a uma atualização das diversas tabelas que constituem a Tabela do Regime Convencionado: ou porque com o decurso do tempo deixaram de ser praticados, ou porque o prestador já não tinha capacidade para prestar os atos, ou porque o prestador já havia solicitado a sua desassociação, entre outros. Impunha-se, assim, este exercício de atualização.
Após a entrada em vigor da nova tabela, a Rede ADSE saiu reforçada em mais de 92 mil atos e serviços médicos (ou seja, prestadores da Rede ADSE que não ofereciam estes atos e agora passaram a oferecer).
Há agora mais prestadores convencionados em cerca de 130 concelhos para a realização de:
• Consultas Médicas (Medicina Interna, Medicina Geral e Familiar, Cardiologia, Pediatria, Neurologia, etc.)
• Atos de Medicina (Gráfico de Hess, Monitorização da Pressão Arterial durante 24 horas e Registo Poligráfico do Sono Noturno no Domicílio, etc.)
• Imagiologia (Ecografias, TAC e Ressonâncias Magnéticas)
• Cirurgia
• Medina Dentária.
É certo que a ADSE deseja manter uma ligação lógica e coerente entre os atos e serviços oferecidos em cada prestador. Deste modo, avalia o impacto das desassociações de atos médicos em cada convenção e conclui pelo interesse, ou não, na manutenção de certas subtabelas ou certas convenções que possam perder a desejável coerência.
Não. Apenas a Tabela do Regime Convencionado foi sujeita a atualização.
A ADSE mantém conversações constantes e inclusivas com os seus parceiros (prestadores e beneficiários), valorizando e procurando sempre dar resposta às suas expectativas e necessidades. O trabalho sobre a Tabela do Regime Convencionado deve ser contínuo. E é desta forma que a ADSE concluiu ter de aumentar a oferta de cuidados aos beneficiários e ajustar as tabelas principalmente quanto aos partos, aos testes de psicologia e às cirurgias tiroidectomia, hérnia e gastrectomia parcial.
As informações desta natureza serão sempre publicadas no nosso portal aqui. Pode consultar o comunicado que já foi publicado sobre este assunto no nosso portal.
